Reorganizar o sistema de redes de atenção na busca de maior eficiência e escala

Três desafios do sistema podem ser abordados através da organização e execução dos serviços considerando regiões de saúde. São eles:

• Reorganização administrativa do sistema, com diretrizes nacionais e órgãos executores com competências adequadas ao seu nível de responsabilidade.
• Revisão do desenho das regiões de saúde com escala adequada, respeitando características geográficas, mas não necessariamente os limites entre municípios.
• Planejamento otimizado das regiões de saúde com centros especializados, descentralização da atenção básica e integração do cuidado.

O primeiro ponto aborda um certo “descasamento” de responsabilidades que parece existir no sistema federativo brasileiro. Todos os municípios brasileiros possuem, constitucionalmente, responsabilidades relevantes na saúde, mesmo sendo de pequeno porte. A maioria dos municípios (69%) possui até 20 mil habitantes, com baixo nível de receitas próprias e, portanto, alto grau de dependência financeira dos outros entes da federação – estados e União. Por outro lado, eles possuem a responsabilidade de planejar serviços de saúde, executar a atenção primária, o saneamento básico e a vigilância sanitária, além de gerir os laboratórios públicos e hemocentros.

Apesar da descentralização ser característica importante em outros sistemas de referência e uma diretriz do SUS, outros sistemas descentralizam a saúde em diferentes níveis. O Canadá e a Austrália, por exemplo, descentralizam a responsabilidade pela saúde da população no nível estadual/provincial.

No caso do Reino Unido, as reformas recentes envolveram um rearranjo das estâncias administrativas, tornando a configuração do sistema singular. Na Inglaterra, há um órgão planejador central, no qual as diretrizes são definidas em nível nacional. A gestão dos serviços públicos na ponta é feita pelos chamados Clinical Comissioning Groups (CCGs), grupos de clínicos gerais responsáveis pela contratação direta dos serviços para toda uma população em uma determinada área geográfica.

Os CCGs não estão necessariamente ligados à divisão político-administrativa do país e, portanto, uma cidade pode ter vários CCGs e vice-versa. Os hospitais são contratados pelos CCGs e operam como trusts relativamente autônomos, sendo avaliados anualmente. Na organização do NHS, a característica marcante é a forte participação do corpo clínico e da população local na definição das próprias prioridades de saúde.

O Brasil possui cerca de 400 regiões de saúde atualmente, que deveriam ser balizadoras do planejamento do SUS. Entretanto, benchmarks mostram que uma região de saúde deve atingir requisitos mínimos para existir. Por outro lado, existe grande disparidade entre os tamanhos das regiões – enquanto a

Grande São Paulo é uma região de saúde com 21 milhões de habitantes, a região de saúde de Itapipoca, no Ceará, possui 200 mil habitantes.

Três características são importantes no desenho de uma região de saúde ideal:

• Ter população suficiente para serviços de saúde em escala
• Abranger toda uma economia / ecossistema de saúde
• Possuir coerência geográfica, política e regulatória

Excertos do capítulo 4 (Detalhamento das iniciativas priorizadas) da publicação Coalização Saúde Brasil – Uma agenda para transformar o sistema de saúde