Escopo dos serviços – etapa importante rumo a um Modelo de Pagamento Baseado em Valor na saúde

A definição de escopo dos serviços incluídos em um Modelo de Pagamento Baseado em Valor passa pela definição de quais objetivos primários se pretende atingir com a migração do modelo.

Nos Estados Unidos, por exemplo, um grande motivador de migração para modelos de pagamento de algumas cirurgias ortopédicas se deu pela necessidade de incentivar uma maior coordenação entre a porção hospitalar e reabilitação pós-cirúrgica do procedimento. Deste modo, tanto o procedimento cirúrgico quanto a recuperação pós-operatória (3-6 meses após o procedimento) foram incluídos em Modelos de Pagamento por Valor do Medicare.

Incluir ou excluir serviços delimitando seu escopo impactará diretamente a dinâmica contratual entre pagador e prestador e as medidas de desfecho escolhidas. No caso de doenças cardiovasculares, por exemplo, faz sentido incluir no escopo do modelo serviços que hoje são fragmentados e que fazem sentido serem unidos, como cuidado primário e secundário. Em contrapartida, dentro do mesmo exemplo ligado a doenças cardiovasculares, procedimentos de alto custo provavelmente devem ser remunerados em separado, como transplantes ou tratamentos com drogas de alto custo.

Mais uma vez, a transparência aparece como um ponto crítico para a implementação de Modelos Baseados em Valor, pois é essencial que todos os envolvidos no cuidado saibam exatamente os limites do escopo de serviço para a população assistida.

Uma base sólida para um escopo de serviços bem definido é a utilização de protocolos validados e já utilizados pelas sociedades médicas. No entanto, atualmente, diferentes prestadores ou redes verticalizadas aplicam protocolos distintos na mesma área terapêutica, o que dificulta a delimitação de escopo e a comparação de serviços prestados.

Equilibrar essas variáveis através de diretrizes e guidelines validados, sem restringir o ato médico, possui um papel importante dentro de Modelos de Pagamento Baseados em Valor. Aliado a isso, a definição clara de escopo do que incluir e do que não incluir, e o acompanhamento de métricas de desfecho, permitem um monitoramento de melhoria contínua, e também a identificação de possíveis desvios de resultados.

O escopo dos serviços também tem impacto direto na escolha da arquitetura de pagamento e sua transferência de risco.

Texto retirado da publicação ICOS Modelos de Pagamento Baseados em Valor